Chirurgická klinikaFakultní nemocnice Olomouc

Celá řada nádorů pochází z intra nebo extraabdominální části břišní dutiny, nebo postihuje a metastazuje do útrobní nebo nástěnné pobřišnice (viscerálního a parietálního peritonea, výstelky dutiny břišní). Tato heterogenní skupina nádorů se označuje jako povrchové peritoneální nádory, či peritoneální karcinomatóza (anglicky „peritoneal surface malignancy“). Prognóza těchto nádorů je vážná a paliativní léčba byla dlouho jedinou možnou metodou léčby. Nicméně v roce 1980 prof. Sugarbaker z Washingtonu rozvinul a prokázal význam cytoredukční chirurgie (tedy chirurgického výkonu s cílem maximálně zmenšit objem nádoru dutiny břišní) a následné hypertermické intraperitoneální chemoterapie („HIPEC“). Význam této metody byl ve světě opakovaně prokázán a dále rozvinut. Tuto metodu v České republice v devadesátých letech 20. století zavedl prof. Antoš ve Fakultní nemocnici v Praze na Bulovce.

Jedná se o složitý chirurgický výkon, jehož cílem je dosažení maximálního možného odstranění nádorové masy dutiny břišní, zahrnující kompletní odstranění peritonea (pobřišnice), omenta (velké i malé předstěry břišní), odstranění kapsuly jater a nádorových náletů na povrchu střeva a jeho závěsů, často s nutnou resekcí nejvíce postižené části tenkého či tlustého střeva. Pokud je nutná více jak jedna resekce, pak k dosažení bezpečnosti zakládá se přechodná ilestomie (vývod střeva na stěnu břišní) k zajištění klidného hojení. Celková délka chirurgické části výkonu se pohybuje mezi 6-11 hodinami.

HIPEC (neboli hyperthermic intraperitoneal chemotherapy) je léčebný postup, při kterém chirurg zavádí do dutiny břišní lavážní drény a teplotní čidla. Dutina břišní je přechodně uzavřena a vyplněna cca 3-4l litry fyziologického roztoku, který je zahříván na 42°C, po dosažení účinné cirkulace a teploty je do roztoku přidáno cytostatikum a tímto roztokem je dutina břišní promývána po dobu zhruba 90 minut. Cílem této cirkulace je zničení nádorových buněk, které nebyly odstraněny chirurgicky. Během tohoto výkonu se malá část cytostatika vstřebává i do systémového oběhu, nicméně v koncentracích výrazně nižších, než kterých je dosaženo při systémovém podání a chybí zde tedy typické vedlejší účinky systémové chemoterapie.

Peritoneální karcinomatóza představuje obecně pokročilé stadium nádorového onemocnění, kdy systémová léčba povětšinou má jen minimální schopnosti ovlivnění rozsevu nádorového procesu v dutině břišní. Také pro cytoredukční chirurgii a HIPEC platí, že ve většině případů nemůže u nemocných docílit úplného vyléčení. Nicméně kombinovaná terapie chirurgická a onkologická a to nejen lokální aplikace cytostatik do dutiny břišní, ale také systémová léčba ať už předoperační či pooperační může u vhodně vybraných nemocných výrazným způsobem zlepšit kvalitu jejich života a výrazně prodloužit celkovou dobu bez příznaků nádorové nemoci a tedy také jejich celkové přežívání. U některých vybraných typů nádorů tato léčba může vést i k úplnému vyléčení nemocných (přežití bez nádoru delší než 5 let).

Obecně platí, že u každého pacienta musí být velmi pečlivě posouzeno, zda-li je cytoredukční chirurgie a HIPEC v jeho konkrétním případě vhodný a smysluplný. Toto posouzení probíhá v týmu onkochirurgického boardu pro peritoneální karcinomatózu, která svoje rozhodnutí pak konzultuje přímo s nemocným.

Při posuzování je rozhodující především:

1. typ nádoru (některé nádory reagují na CRS&HIPEC lépe, než některé jiné)
2. celkový stav nemocného, kvalita jeho života a přidružené choroby, které obecně limitují operační výkon
3. tento typ výkonu je vhodný pouze tehdy, pokud je možné dosáhnout úplného odstranění nádorových hmot v dutině břišní, což značí, že skutečně rozsáhlé a mnohočetné postižení dutiny břišní může být pro tento typ výkonu limitující
4. vzdálené metastázy (metastázy např. do plic, mozku, kostí apod.) vylučují nemocné z této léčby
5. ve výjimečných případech může být indikován HIPEC také bez rozsáhlé cytoredukce jako podpůrná léčba ascitu (volné tekutiny v dutině břišní).

Pro tento náročný typ výkonu musí být pacienti striktně vybíráni a selektováni tak, aby tento výkon podstoupili pouze ti, kteří z něj budou mít jednoznačný benefit. Tato léčba je tak vhodná zejména pro pacienty s primárním mezotheliomem peritonea, pseudomyxomem peritonea, dále pokročilým kolorektálním a žaludečním karcinomem, karcinomem vaječníků a karcinomem appendixu a některými vzácnými nádory.

Nemocní jsou do centra referování několika způsoby:

1. ošetřujícím lékařem – nejčastěji jsou do centra referováni pacienti s peritoneální karcinomatózou v péči jiného onkologa, chirurga či gynekologa,
2. samotným pacientem – na lékaře centra se může také přímo obrátit nemocný s touto diagnózou, či jeho příbuzný, a předá lékařům dostupné výsledky vyšetření a zobrazovacích metod a následně je objednán k osobní konzultaci
   Vyšetření a konzultační hodiny probíhají v poradně pro onkochirurgii I.chirurgické kliniky FN Olomouc každý čtvrtek mezi 8-13 hodinou po telefonickém objednání na čísle 588442715.
   Ke konzultaci si prosím připravte veškerou dokumentaci, a to zejména:
   
   1. zprávu od ošetřující onkologa o dosavadní léčbě,
   2. výsledky provedených zobrazovacích metod (rtg, CT, PETCT, MRI),
   3. zprávy z chirurgických výkonů, event. operační protokoly,
   4. histologické nálezy.

Ukázka obrazové dokumentace:

1. objemný tumor dutiny břišní s karcinomatózou peritonea před léčbou

2. kontrolní CT sken stejné nemocné po kompletní cytoredukci a HIPEC

Základem úspěchu CRS&HIPEC je přísný výběr nemocných vhodných k této náročné léčbě. Peritoneální karcinomatóza je projevem pokročilého nádorového onemocnění, kdy řadu z nich nejsme schopni současnými léčebnými metodami ovlivnit. Nicméně existuje skupina nemocných s peritoneální karcinomatózou, která může z této léčby velmi významně profitovat.

Výsledkem diskuze odborníků z řad chirurgů, onkologů, gynekologů, gastroenterologů a radiologů je rozhodnutí o indikaci k této léčbě, nebo doporučení jiné formy léčby.

Tento seminář probíhá každé úterý v intervalu 14 dnů.

O výsledku rozhodnutí je nemocný informován písemně v termínu 1-7 dnů od zasedání komise.

V případě indikace k léčbě CRS&HIPEC je nutná další osobní konzultace v poradně pro onkochirurgii Chirurgické kliniky FN Olomouc. Během této konzultace je nemocný důkladně seznámen s charakterem tohoto výkonu, jeho průběhem i možnými komplikacemi. Pokud nemocný s navrženým postupem souhlasí, je podepsán informovaný souhlas s výkonem a stanoven termín operace.

Nemocný si do té doby prostřednictvím svého praktického lékaře zajistí interní předoperační vyšetření, jehož výsledek nesmí být starší 14 dnů. Toto předoperační vyšetření je rozšířeno i o vyšetření spirometrické (vyšetření plicních funkcí) a echokardiografické (ultrazvukové vyšetření srdce).

Nemocný je přijímán na I.chirurgickou kliniku FN Olomouc den před plánovaným výkonem. V den přijetí je provedeno předanestetické vyšetření a další nutné úkony (očista střeva, zajištění centrálního žilního katétru apod.)

Samotný výkon (CRS&HIPEC) probíhá v celkovém znecitnění (celkové anestézii). Během výkonu anesteziolog zajistí potřebné vstupy pro monitoraci základních životních funkcí a také zavede epidurální katétr k tlumení pooperační bolesti. Na začátek operace prohlédne dutinu břišní chirurg pomocí laparoskopu tak, aby zjistil jak pokročilé nádorové postižení peritonea je a jestli je možné dosáhnout smysluplné redukce nádoru. Poté následuje vlastní resekční výkon, který znamená odstranění viditelné nádorové masy (zahrnuje odstranění peritonea, velké předstěry a případných dalších orgánů dutiny břišní postižených nádorem).

Na závěr tohoto výkonu se dutina břišní uzavře společně s lavážními drény, pomocí nichž se dutina břišní naplní nosným roztokem ohřátým na 42°C a pomocí speciálního přístroje se zajistí nucená cirkulace tohoto vymývacího roztoku posléze doplněna o účinná cytostatika mezi přístrojem a pacientem po dobu 30-90 minut. Používáme uzavřený systém cirkulace dodávaný českým výrobcem firmou Skala-Medica s.r.o. (www.skala.cz).

Bezprostřední pooperační péče probíhá na oddělení intenzivní péče chirurgických oborů, tzv. IPCHO FN Olomouc. Pacienti jsou zde intenzivně monitorováni tak, aby byly co nejčasněji odhaleny případné pooperační komplikace a aby byla zajištěn co nejrychlejší rekonvalescence nemocných.

Výkon CRS&HIPEC je zejména co do rozsahu chirurgického zásahu velmi náročný a zahrnuje také celou řadu komplikací (v literatuře se udává až v 37% případů). Jedná se především o pooperační krvácení, abscesy dutiny břišní, rozpad střevních anastomóz (na rozdíl od běžných typů často až s odstupem 2-3 týdnů od výkonu), dále záněty močových cest, plic a ranné komplikace.

V rámci tzv. fast-track programu jsou pacienti co nejdříve zatěžováni stravou a mobilizováni. Po zvládnutí bezprostředního pooperačního stavu jsou pacienti dále předáváni na standardní oddělení I.chirurgické kliniky k doléčení. Zde jsou pacienti velmi intenzivně rehabilitováni odborným ošetřovatelským personálem. Celková doba hospitalizace činí 7-28 dnů.

Dle výsledků definitivního histologického vyšetření je po konzultaci na multioborovém onkologickém semináři rozhodnuto o tom, zda-li byla tato léčba dostatečná, či zda-li je event. indikována další léčba.

Po propuštění do domácího ošetřováni jsou pacienti dále sledováni u spádového onkologa, kde probíhá pravidelná dispenzarizace, tj. pravidelné kontroly onkomarkerů a CT vyšetření v cca 3-6 měsíčních intervalech.

Tyto výsledky jsou pak referovány do centra.