Chirurgická klinikaFakultní nemocnice Olomouc

Základními typy tumorů vhodných k CRS a HIPEC jsou:

1. pseudomyxom peritonea
2. maligní peritoneální mesotheliom
3. kolorektální karcinom metastazující do peritonea (jaterní metastázy CRC nevylučují tento typ léčby)
4. karcinom žaludku metastazující do peritonea
5. ovariální karcinom

Základem úspěchu této léčby je dosažení úplné cytoredukce, tzn. že jsou odstraněna všechna viditelná ložiska tumorozní tkáně větší jak 2,5 mm. Tato cytoredukce je tak dosažitelná za cenu peritonektomie zahrnující odstranění parietálního a viscerálního peritonea, dále in situ destrukce implantačních metastáz, vytětí implantačních metastáz do stěny břišní, svalové vrstvy a jizev. Dále zahrnuje omentektomii, zpravidla také splenektomii, cholecystektomii, střevní resekce a u žen hysterektomii a oboustrannou adnexetomii.

Základním důvodem pro použití cytostatické intraperitoneální laváže je dosažení vyšší koncentrace přímo v místě výskytu metastáz a delšího kontaktu mezi cytostatikem a nádorem. Peritoneální karcinomatóza zejména mucinózního charakteru je charakterizována poměrně chabou vaskularizací, a proto systémově podaná cytostatika na ni neúčinkují. Použitím intraperitoneální laváže je tak možné dosáhnout mnohem vyšší koncentrace v místě nádorových buněk a přitom minimalizovat systémové nežádoucí účinky a projevy cytostatické léčby.

Dosažení vyšší koncentrace není jedinou podmínkou pro aplikaci intraperitoneální cytostatické laváže. Podstatné je také dosažení účinné hladiny cytostatika přímo v nádorových nodulech. To je omezeno jejich velikostí a to maximálně 2,5-3 mm. Na rezidua nádorové tkáně větší pak HIPEC neúčinkuje.

Podle typu nádoru používají se nejčastěji tato cytostatika: mitomycin C, cisplatina, oxaliplatina, gemcitabin a doxorubicin.

Hypertermií rozumíme v daném případě aplikaci nosného cirkulujícího roztoku při intraperitoneální laváži ohřátého na 41,5 - 43° C. Význam této hypertermie spočívá jednak v přímém negativním působení vysokých teplot na nádorové buňky vedoucí k destrukci jejich proteinů a jednak zlepšuje penetraci cytostatik skrze buněčné membrány nádorových buněk. Stejně tak bylo prokázáno řadou studií, že u některých cytostatik (např. cisplatina, doxorubicin) při teplotě 41-42 ° C se zlepšuje jejich účinnost. Toto posílení účinku je nezávislé na buněčném cyklu a je tedy účinné i při jednorázovém použití i u tumorů s pomalou proliferací.

Pooperační mortalita a morbidita jsou nejčastěji používané termíny, které popisují výsledky po různých pooperačních zákrocích v krátkém časovém úseku. Chirurgická komplikace je nejčastější příčinou, která ovlivňuje pooperační průběh nemocného a která je velmi bedlivě sledována „konzervativními“ nechirurgickými obory. (Zajímavé je, že v souvislosti s chirurgickým výkonem mluvíme vždy o pooperační komplikaci, zatímco v případě komplikací po použití léků mluvíme jen o vedlejším, či nežádoucím účinku léčby). CRS a HIPEC není výjimkou. Zvláštností je, že se zde kombinuje jak chirurgická komplikace, tak případné nežádoucí účinky použitého cytostatika. Bohužel tak jako pro ostatní chirurgické výkony neexistuje jednotný systém klasifikace komplikací, tak tomu není ani v případě cytoredukční chirurgie. Nejčastěji je používán systém Clavien- Dindo., někteří autoři používají tzv. Elias klasifikační systém, dále Bozzetti systém či National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events (NCI-CTCAE). Tato heterogenita omezuje možnost srovnání. Během pátého mezinárodního workshopu pracovní skupiny pro nádory peritonea bylo rozhodnuto, že nejideálnější je použití CTCAE klasifikačního systému.

Podle literatury (Chua TC et al. Should the treatment of peritoneal carcinomatosis by cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy still be regarded as a highly morbid procedure? A systematic review of morbidity and mortality. Annals of Surgery 2009: 249: 900-907) není rozdílu mezi vážnými komplikacemi při CRS a HIPEC a dalšími výkony v gastrointestinální chirurgii. Celkový počet vážných komplikací stupně III-IV po CRS a HIPEC dosahuje mezi 12-41%.

Výsledkem diskuze odborníků z řad chirurgů, onkologů, gynekologů, gastroenterologů a radiologů je rozhodnutí o indikaci k této léčbě, nebo doporučení jiné formy léčby.

Tento specializovaný seminář pro peritoneální karcinomatózu probíhá každé úterý v intervalu 14 dnů.

Ambulance pro onkochirurgii je umístěna v ambulantním traktu Chirurgické kliniky FN Olomouc, budova A, a to každý čtvrtek mezi 8-13 hodinou, objednání konzultace na tel. čísle 588442715.